Зубни амалгам се користи за обнављање зуба готово две стотине година, а сумње у очигледну контрадикторност пружања здравствене услуге материјалом који садржи живу трају све време. У стоматолошкој професији је одувек било подметања против амалгамских осећања, покрета „без живе“. Иако су изрази тог сентимента порасли последњих година како је све лакше постићи добру ресторативну стоматологију композитима, општи став стоматолога према амалгаму може се резимирати као „научно нема ништа лоше у њему, једноставно га не користимо толико више. “

Да би се поставило питање да ли је било шта научно или није научно погрешно са амалгамом, морамо погледати огромну литературу о изложености, токсикологији и процени ризика од живе. Већина лежи изван извора информација којима су стоматолози обично изложени. Чак и већи део литературе о изложености живи амалгаму постоји изван стоматолошких часописа. Преглед ове проширене литературе може осветлити претпоставке које је стоматологија изнела у вези са сигурношћу амалгама и може објаснити зашто су се неки стоматолози упорно противили употреби амалгама у ресторативној стоматологији.

Сада нико не спори да зубни амалгам у одређеној мери испушта металну живу у своје окружење и биће занимљиво укратко сумирати неке доказе за то излагање. Токсикологија живе је преширока тема за кратки чланак и детаљно је прегледана на другом месту. Предмет процене ризика, међутим, иде директно у срж расправе о томе да ли је амалгам сигуран или не за неограничену употребу у широј популацији.

Каква је врста метала у зубном амалгаму?

Пошто је хладна смеша, амалгам не може да задовољи дефиницију легуре, која мора бити мешавина метала насталих у растопљеном стању. Нити може да задовољи дефиницију јонског једињења попут соли, које мора имати размену електрона што резултира решетком наелектрисаних јона. Најбоље задовољава дефиницију интерметалног колоида или чврсте емулзије, у којој материјал матрице не реагује у потпуности и може се обновити. На слици 1 приказана је микрофотографија полираног металуршког узорка зубног амалгама који је импресиониран микроскопском сондом. У свакој тачки притиска истискују се капљице течне живе. ¹

Хејли (2007)² измерено ин витро испуштање живе из узорака Титин®, Дисперсаллои® и Валиант® са једним изливањем, сваки површине 1 цм2. После деведесет дана складиштења, како би се омогућиле завршне реакције почетног везивања, узорци су стављени у дестиловану воду собне температуре, 23 ° Ц и нису мешани. Дестилована вода се мењала и анализирала свакодневно током 25 дана, користећи Ниппон Дирецт Мерцури Анализер. Жива се ослобађала под овим условима брзином од 4.5-22 микрограма дневно, по квадратном центиметру. Цхев (1991)³ известили су да се жива растворена из амалгама у дестилованој води на 37 ° Ц брзином до 43 микрограма дневно, док су Гросс и Харрисон (1989)⁴ пријавио 37.5 микрограма дневно у Рингеровом раствору.

Расподела зубне живе по телу

Бројне студије, укључујући студије обдукције, показале су више нивое живе у ткивима људи са амалгамским испунима, за разлику од оних који нису били слично изложени. Повећавање оптерећења амалгама повезано је са повећањем концентрације живе у издахнутом ваздуху; пљувачка; крв; измет; урин; разна ткива, укључујући јетру, бубрег, хипофизу, мозак итд .; плодна вода, пупчана крв, плацента и фетална ткива; колострум и мајчино млеко.⁵

Најизразитији, класични експерименти који показују ин виво расподелу живе из амалгамских испуна биле су злогласне „студије оваца и мајмуна“ Хахн, ет. ал. (1989. и 1990).^6,7 Трудна овца је добила дванаест оклузалних амалгамских испуна које су биле означене радиоактивним ²⁰³Хг, елемент који не постоји у природи и има полуживот од 46 дана. Пломбе су исклесане из оклузије, а уста животиње била су спакована и испрана како би се спречило гутање вишка материјала током операције. После тридесет дана жртвовано је. Радиоактивна жива била је концентрисана у јетри, бубрезима, дигестивном тракту и виличним костима, али свако ткиво, укључујући фетална ткива, добило је мерљиву изложеност. Ауторадиограм целе животиње, након уклањања зуба, приказан је на слици 2.

Експеримент са овцама критикован је због употребе животиње која је јела и жвакала на начин који се у основи разликује од човека, па је група поновила експеримент користећи мајмуна, са истим резултатима.

25 Скаре И, Енгквист А. Изложеност људи живи и сребру ослобођеним зубних рестаурација амалгама. Арцх Енвирон Хеалтх 1994; 49 (5): 384–94.

Улога процене ризика 

Докази о изложености су једно, али ако „доза ствара отров“, као што смо тако често чули у вези са излагањем живе зубном амалгаму, утврђивање степена изложености је отровно и за кога је провинција ризика процена. Процена ризика је скуп формалних поступака који користе податке доступне у научној литератури, за предлагање нивоа изложености који би могао бити прихватљив у датим околностима, властима одговорним за управљање ризиком. То је процес који се обично користи у инжењерству, јер, на пример, одељење за јавне радове мора да зна вероватноћу квара моста под оптерећењем пре него што на њему постави ограничење тежине.

Међу њима је низ агенција одговорних за регулисање изложености људи токсичним супстанцама, ФДА, ЕПА и ОСХА. Сви се ослањају на поступке процене ризика како би поставили прихватљиве границе остатака за хемикалије, укључујући живу, у риби и другој храни коју једемо, води коју пијемо и у ваздуху који удишемо. Те агенције тада постављају законски примењива ограничења изложености људи која се изражавају разним именима, попут регулаторне границе изложености (РЕЛ), референтне дозе (РфД), референтне концентрације (РфЦ), подношљиве дневне границе (ТДЛ) итд., што све значи исто: колико изложености треба дозволити под условима за које је агенција одговорна. Овај дозвољени ниво мора бити онај на којем се очекује нема негативних здравствених исхода у оквиру становништва обухваћеног уредбом.

Успостављање РЕЛ-ова

Да бисмо применили методе процене ризика за могућу токсичност живе из зубног амалгама, морамо да одредимо дозу живе којој су људи изложени из својих испуна и упоредимо је са утврђеним безбедносним стандардима за ту врсту изложености. Токсикологија живе препознаје да њени ефекти на тело у великој мери зависе од хемијских врста и начина излагања. Готово сав рад на токсичности амалгама претпоставља да су главне токсичне врсте упарене паре металне живе (Хг˚) које испуне испуне, удахну у плућа и апсорбују по стопи од 80%. Познато је да су укључене и друге врсте и путеви, укључујући металну живу растворену у пљувачки, нагризане честице и производе корозије који се прогутају или метил живу коју цревне бактерије производе из Хг˚. Идентификовани су још егзотичнији путеви, као што је апсорпција Хг тхе у мозак кроз мирисни епител или ретроградни аксонски транспорт живе из виличних костију у мозак. Ова изложеност је или непознате количине, или се претпоставља да је она знатно мањег обима од оралног удисања, па се тамо концентрисала велика већина истраживања амалгамске живе.

Претпоставља се да је централни нервни систем најосетљивији циљни орган за излагање живиним парама. Сматра се да добро утврђени токсични ефекти на бубреге и плућа имају веће прагове излагања. Ефекти услед преосетљивости, аутоимуности и других механизама алергијског типа не могу се објаснити моделима одговора на дозу (што поставља питање колико је заиста ретка алергија на живу?) Стога истраживачи и агенције које желе да успоставе РЕЛ за ниске Хронична изложеност Хг˚ на нивоу испитивала је различите мере ефеката на ЦНС. Током година објављено је неколико кључних студија (резимираних у табели 1) које повезују количину изложености живиним парама са мерљивим знацима дисфункције ЦНС-а. То су студије на које су се научници за процену ризика ослањали.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

Табела 1. Кључне студије које су коришћене за израчунавање референтних концентрација за паре металне живе, изражене у микрограмима по кубном метру ваздуха. Звездица * означава концентрације ваздуха које су добијене претварањем вредности крви или урина у ваздушни еквивалент према факторима конверзије из Роелс ет ал (1987).

—————————————————————————————————————————————————— ——————-

Пракса процене ризика препознаје да се подаци о изложености и ефектима прикупљени за одрасле, претежно мушкарце, раднике у професионалним установама не могу користити у необрађеном облику као показатељ безбедног нивоа за све. У подацима постоји много врста несигурности:

• ЛОАЕЛ против НОАЕЛ-а. Ниједан од података о изложености прикупљених у кључним студијама није пријављен на начин који приказује јасну криву дозе-одговора за измерене ефекте на ЦНС. Као такви, они не показују одређену граничну дозу за наступ ефеката. Другим речима, не постоји одређивање „нивоа без опажања-штетног дејства“ (НОАЕЛ). Свака студија указује на „Најнижи уочени ниво нежељеног дејства“ (ЛОАЕЛ), који се не сматра коначним.
• Људска променљивост. У општој популацији постоји много осетљивијих група људи: новорођенчад и деца са осетљивијим нервним системом у развоју и нижом телесном тежином; људи са медицинским компромисима; људи са генетски условљеном повећаном осетљивошћу; жене у репродуктивном добу и друге родне разлике; старији, да споменемо само неке. Интерперсоналне разлике које се не узимају у обзир чине неизвесност.
• Репродуктивни и развојни подаци. Неке агенције, попут калифорнијског ЕПА, више наглашавају репродуктивне и развојне податке и додају додатни ниво несигурности у своје прорачуне када недостају.
• Подаци међу врстама. Претварање података о истраживањима на животињама у људско искуство никада није једноставно, али разматрање овог фактора у овом случају не важи, јер су кључне студије које су овде цитиране укључивале све људе.

Објављени РЕЛ-ови за хроничну изложеност живиним парама у општој популацији сумирани су у табели 2. РЕЛ-ови намењени регулисању изложености целокупне популације израчунати су како би се осигурало да не може постојати разумно очекивање штетних ефеката на здравље за било кога, па је дозвољена изложеност смањена са уочени најнижи нивои ефеката аритметичким „факторима несигурности“ (УФ). О факторима неизвесности не одлучују чврста правила, већ политика - колико регулаторна агенција жели да буде опрезна и колико је поуздана у податке.

У случају америчког ЕПА, на пример, ниво ефекта (9 µг-Хг / кубни метар ваздуха) смањује се за фактор 3 због ослањања на ЛОАЕЛ, а за фактор 10 како би се узела у обзир променљивост човека, за укупни УФ од 30. То резултира дозвољеном границом од 0.3 µг-Хг / кубни метар ваздуха. ⁸

Калифорнијски ЕПА додао је додатних УФ од 10 због недостатка репродуктивних и развојних података за Хг0, чинећи њихово ограничење десет пута строжим, 0.03 µг Хг / кубни метар ваздуха. ⁹

Рицхардсон (2009) је идентификовао студију Нгим ет ал¹⁰ као најприкладнији за развој РЕЛ-а, јер је представио и мушке и женске стоматологе у Сингапуру, хронично изложене ниским нивоима живине паре без присуства гаса хлора (видети доле). Користио је УФ од 10, а не 3 за ЛОАЕЛ, тврдећи да су новорођенчад и деца много осетљивији него што чини фактор 3. Примјењујући УФ од 10 за варијабилност човјека, за укупни УФ од 100, препоручио је да Хеалтх Цанада постави свој РЕЛ за хроничне паре живе на 0.06 µг Хг / кубни метар зрака.¹¹

Леттмеиер и сарадници (2010) пронашли су високо статистички значајне објективне (атаксија капије) и субјективне (туге) ефекте код малих рудника злата у Африци, који користе живу за одвајање злата од уситњене руде, при још нижим нивоима изложености, 3 µг Хг / кубни метар ваздуха. Након америчке ЕПА, применили су опсег УФ од 30-50 и предложили РЕЛ између 0.1 и 0.07 µг Хг / кубни метар ваздуха.¹²

—————————————————————————————————————————————————— —————-

Табела 2. Објављени РЕЛ за излагање ниском нивоу, хроничним парама Хг0 у општој популацији, без професионалне изложености. * Конверзија у апсорбовану дозу, µг Хг / кг дневно, од Рицхардсон (2011).

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Проблеми са РЕЛ-овима

Америчка ЕПА је последњи пут ревидирала своју РЕЛ пару живе (0.3 µг Хг / кубни метар ваздуха) 1995. године, и иако су је потврдили 2007. године, признају да су објављени новији радови који би их могли убедити да ревидирају РЕЛ надоле. Старији радови Фавер и др (1983) ¹³ и Пиикиви, ет ал (1989 а, б, ц)^{КСНУМКС, КСНУМКС, КСНУМКС}, зависио је у великој мери од мерења изложености живи и ефеката на ЦНС код радника хлоралкалија. Хлоралкали је поступак хемијске индустрије из деветнаестог века, у коме се слани раствор соли прелива преко танког слоја течне живе и хидролизује електричном струјом дајући натријум хипохлорит, натријум хидроксид, натријум хлорат, гасовити хлор и друге производе. Жива делује као једна од електрода. Радници у таквим погонима нису изложени само живи у ваздуху, већ и гасу хлора.

Истовремена изложеност живиним парама и гасовима хлора мења динамику излагања људи. Хг˚ се делимично оксидује хлором у ваздуху до Хг²⁺или ХгЦл₂, који смањује његову пропустљивост у плућима и драматично мења његову расподелу у телу. Конкретно, ХгЦл₂ апсорбован из ваздуха кроз плућа не улази у ћелије или кроз крвно-мождану баријеру тако лако као Хг˚. На пример, Сузуки и сар (1976)¹⁷ показали су да су радници изложени само Хг˚ имали однос Хг у црвеним крвним зрнцима и плазми од 1.5 -2.0 до 1, док су радници хлоралкали који су били изложени и живи и хлору имали однос Хг у еритроцитима и плазми од 0.02 до 1, отприлике сто пута мање унутар ћелија. Ова појава довела би до тога да се жива много више раздваја на бубреге него на мозак. Показатељ изложености, урина жива, био би исти за обе врсте радника, али радници хлоралкалији имали би много мањи ефекат на ЦНС. Испитивањем претежно хлоралкалијских радничких субјеката, осетљивост ЦНС-а на изложеност живи била би потцењена, а РЕЛ на основу ових студија прецењени.

Међу новијим радовима је рад Ецхеверриа, ет ал, (2006)¹⁸ који проналази значајне неуробехевиоралне и неуропсихолошке ефекте код стоматолога и особља, знатно испод нивоа ваздуха од 25 µг Хг / кубни метар, користећи добро успостављене стандардизоване тестове. Опет, није откривен праг.

Примена РЕЛ-ова са живом на зубни амалгам

У литератури постоје разлике у дозирању изложености живе амалгаму, али постоји широки консензус о неким укљученим бројевима, сажетим у табели 3. Помаже имати ове основне податке на уму, јер их сви аутори користе у својим прорачунима . Такође помаже имати на уму чињеницу да су ови подаци о изложености само аналози изложености мозгу. Постоје подаци о животињама и постмортемски подаци о људима, али ниједан о стварном кретању живе у мозак радника укључених у ове студије.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

Табела 3. референце:

• а- Мацкерт и Берглунд (1997)
• б- Скаре и Енгквист (1994)
• ц- рецензија у Рицхардсон-у (2011)
• д- Роелс и сар (1987)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Средином деведесетих објављене су две различите процене изложености амалгаму и сигурности. Ону која је имала највећи утицај на дискусије унутар стоматолошке заједнице аутори су Х. Родваи Мацкерт и Андерс Берглунд (1990)¹⁹, професори стоматологије на Медицинском колеџу у Џорџији, односно Универзитету Умеа у Шведској. Ово је рад у којем се износи тврдња да би било потребно до 450 површина амалгама да би се приближило токсичној дози. Ови аутори су цитирали радове који имају тенденцију да смање ефекат хлора на апсорпцију атмосферске живе и користили су ограничење професионалне изложености (изведено за одрасле мушкарце изложене осам сати дневно, пет дана у недељи) од 25 µг-Хг / кубни метар ваздуха као њихов фактички РЕЛ. Нису узели у обзир неизвесност у том броју, јер би се односила на целокупно становништво, укључујући децу, која би била изложена 24 сата, седам дана у недељи.

Прорачун иде на следећи начин: најнижи забележени ниво ефекта намерног подрхтавања међу одраслим мушким радницима, пре свега хлоралкали, био је 25 µг-Хг / кубни метар ваздуха, што је једнако нивоу урина од око 30 µг-Хг / гр-креатинина. Узимајући у обзир мали ниво живе у урину који се налази код људи без испуна, и делећи 30 µг са површинским доприносом живи у урину, 0.06 µг-Хг / гр-креатинин, резултат је око 450 површина потребних да се достигне тај ниво .

У међувремену, Г. Марк Рицхардсон, специјалиста за процену ризика запослен у Хеалтх Цанада, и Маргарет Аллан, инжењерка консултаната, обоје које претходно нису биле упознате са стоматологијом, добили су од те агенције задатак да изврше процену ризика за амалгам 1995. године. сасвим другачији закључак од Мацкерта и Берглунда. Користећи податке о утицају изложености и факторе несигурности у складу са горе поменутим, они су за Канаду предложили РЕЛ за паре живе од 0.014 µг Хг / кг дневно. Под претпоставком да има 2.5 површине по пуњењу, израчунали су опсег броја испуна који не би премашили ниво изложености за пет различитих старосних група, на основу телесне тежине: малишани, 0-1; деца, 0-1; тинејџери, 1-3; одрасли, 2-4; сениори, 2-4. На основу ових бројева, Хеалтх Цанада је издао низ препорука за ограничавање употребе амалгама, које су у пракси занемарене.^{КСНУМКС, КСНУМКС}

Америчка администрација за храну и лекове је 2009. године, под притиском грађанске тужбе, довршила класификацију предкапсулираног зубног амалгама, поступак који је Конгрес 1976. године првобитно одобрио.²² Амалгам су класификовали као уређај класе ИИ са одређеним контролама означавања, што значи да су га сматрали сигурним за неограничену употребу за све. Контроле означавања требале су да подсете стоматологе да ће руковати уређајем који садржи живу, али није било мандата да се те информације прослеђују пацијентима.

Документ ФДА о класификацији био је детаљан чланак од 120 страница чији су аргументи углавном зависили од процене ризика, упоређујући изложеност амалгамске живе са ЕПА-овим ваздушним стандардом од 0.3 µг-Хг / кубни метар. Међутим, ФДА анализа користила је само средњу вредност изложености популације САД-а амалгаму, а не пуни опсег и, што је необично, није кориговала дозу по телесној тежини. Према деци се односило као према одраслима. Ове тачке су насилно оспораване у неколико „петиција за преиспитивање“ које су и грађанске и професионалне групе поднеле ФДА након објављивања класификације. Службеници ФДА су петиције сматрали довољно уверљивим да је агенција предузела ретки корак сазивањем стручног већа да преиспита чињенице своје процене ризика.

Неколико подносилаца представке затражило је од Рицхардсона, сада независног консултанта, да ажурира његову првобитну процену ризика. Нова анализа, користећи детаљне податке о броју испуњених зуба у америчкој популацији, била је у средишту расправе на конференцији стручњака ФДА у децембру 2010. године. (Видети Рицхардсон ет ал 2011⁵).

Подаци о броју испуњених зуба у америчкој популацији потичу из Националне анкете о здравственим и нутриционистичким прегледима (Натионал Хеалтх анд Нутритион Екаминатион Сурвеи), националне анкете од око 12,000 24 људи старосне доби 2001 и више година, последњи пут коју је Национални центар за здравствену статистику, одељење, завршио 2004.-XNUMX. центара за контролу и превенцију болести. То је статистички валидно истраживање које представља целокупно становништво САД-а.

Истраживање је прикупило податке о броју испуњених површина зуба, али не и о материјалу за испуну. Да би исправила овај недостатак, Рицхардсонова група поставила је три сценарија, све сугерисане постојећом литературом: 1) све испуњене површине биле су амалгамске; 2) 50% испуњених површина било је амалгам; 3) 30% испитаника није имало амалгам, а 50% осталих је било амалгам. Према сценарију 3, који претпоставља најмањи број амалгамских испуна, израчуната средња стварна дневна доза живе била је:

Мала деца 0.06 µг-Хг / кг-дан
Деца 0.04
Адолесценти 0.04
Одрасли 0.06
Сениори 0.07

Сви ови нивои дневно апсорбоване дозе испуњавају или премашују дневну апсорбовану дозу Хг0 повезане са објављеним РЕЛ, као што се види у табели 2.

Израчунат је број површина амалгама које не би премашиле РЕЛ нивоа САД-а од 0.048 µг-Хг / кг-дан, а за малу децу, децу и младе тинејџере требало би да буде 6 површина. За старије тинејџере, одрасле и старије, то је 8 површина. Да не би премашили РЕЛ калифорнијског ЕПА, ти бројеви би били 0.6 и 0.8 површине.

Међутим, ова просечна изложеност не говори целу причу и не показује колико људи прелази „сигурну“ дозу. Испитујући читав низ бројева напуњених зуба у популацији, Рицхардсон је израчунао да ће тренутно бити 67 милиона Американаца чија изложеност амалгамској живи премашује РЕЛ који спроводи америчка ЕПА. Ако би се применио строжи калифорнијски РЕЛ, тај број би био 122 милиона. Ово је у супротности са анализом ФДА из 2009. године, која узима у обзир само средњи број испуњених зуба, омогућавајући тако изложеност популације да се уклапа у тренутни ЕПА РЕЛ.

За појачавање ове тачке, Рицхардсон (2003) је у литератури идентификовао седамнаест радова који су изнели процене опсега дозирања изложености живи од амалгамских испуна. ²³ Слика 3 их приказује, плус подаци из његовог рада из 2011. године, који у графичком облику представљају тежину доказа. Вертикалне црвене линије означавају еквиваленте дозе РЕЛ калифорнијског ЕПА, најстрожег од објављених регулаторних ограничења за изложеност живиним парама, и РЕЛ америчког ЕПА, најблажег. Очигледно је да би већина истражитеља чији су папири представљени на слици 3 закључила да би неограничена употреба амалгама довела до прекомерне изложености живи.

Будућност зубног Амалгама

Од овог писања, јуна 2012. године, ФДА још увек није објавила закључак у својим расправама о регулаторном статусу зубног амалгама. Тешко је видети како ће агенција моћи амалгаму дати зелено светло за неограничену употребу. Јасно је да неограничена употреба може људе изложити живи која прелази РЕЛ ЕПА, исту ону границу коју је приморана да поштује електропривреда на угаљ и да на то потроши милијарде долара. ЕПА процењује да би од 2016. смањење емисије живе, заједно са чађом и киселинским гасовима, уштедело 59 до 140 милијарди долара годишњих здравствених трошкова, спречавајући 17,000 превремених смртних случајева годишње, заједно са болестима и изгубљеним радним данима.

Штавише, контраст између Мацкертовог и Берглундовог приступа сигурности амалгама и Рицхардсоновог приступа наглашава поларизацију која је карактерисала историјске „амалгамске ратове“. Или кажемо „то никоме не може наудити“, или „то ће некоме наштетити“. У ово доба добре ресторативне стоматологије засноване на смоли, када све већи број стоматолога ради потпуно без амалгама, имамо лаку прилику да живимо по принципу предострожности. Право је време да зубни амалгам пошаљем на своје почасно место у историји зуба и пустимо га. Морамо ићи напред са њеном одлуком - развити методе за заштиту пацијената и стоматолошког особља од прекомерне изложености када се испуне уклоне; заштитите особље од велике тренутне изложености, каква се дешава приликом пражњења замки за честице.

Зубна жива може бити само мали део глобалног проблема загађење живом, али то је део за који смо ми стоматолози директно одговорни. Морамо да наставимо са нашим напорима за заштиту животне средине, како бисмо изоловали отпадне воде оптерећене живом из канализационог тока, чак иако престајемо са употребом ради забринутости за људско здравље.

Степхен М. Корал, ДМД, ФИАОМТ

_________

За детаљније детаље о овој теми, погледајте "Процена ризика од амалгама 2010" "Процена ризика од амалгама 2005".

У свом коначном облику, овај чланак је објављен у издању „Фебруара 2013“Збирка континуираног образовања из стоматологије." 

Додатна расправа о процени ризика у вези са зубним амалгамом такође се може прочитати у „ИАОМТ радни папир против зубног амалгама".

Референце

1 Маси, ЈВ. Корозија рестауративних материјала: проблем и обећање. Симпозијум: Статус Куо и перспективе амалгама и других зубних материјала, 29. априла-1. Маја (1994).

2 Халеи БЕ 2007. Веза токсичних ефеката живе са погоршањем здравственог стања класификованог као Алзхеимер-ова болест. Медицал Веритас, 4: 1510–1524.

3 Жвакати ЦЛ, Сох Г, Лее АС, Иеох ТС. 1991. Дуготрајно растварање живе из амалгама који не ослобађа живу. Цлин Прев Дент, 13 (3): 5-7.

4 Гросс, МЈ, Харрисон, ЈА 1989. Неке електрохемијске карактеристике ин виво корозије зубних амалгама. Ј. Аппл. Елецтроцхем., 19: 301-310.

5 Рицхардсон ГМ, Р Вилсон, Д Аллард, Ц Пуртилл, С Доума и Ј Гравиере. 2011. Изложеност живи и ризици од зубног амалгама у популацији САД, после 2000. године. Сциенце оф тхе Тотал Енвиронмент, 409: 4257-4268.

6 Хахн Љ, Клоибер Р, Вими МЈ, Такахасхи И, Лорсцхеидер ФЛ. 1989. Стоматолошке „сребрне“ пломбе за зубе: извор излагања живи откривен скенирањем слика целог тела и анализом ткива. ФАСЕБ Ј, 3 (14): 2641–6.

7 Хахн Љ, Клоибер Р, Леинингер РВ, Вими МЈ, Лорсцхеидер ФЛ. 1990. Слика целог тела о расподели живе која се ослобађа из зубних испуна у мајмунска ткива. ФАСЕБ Ј, 4 (14): 3256–60.

8 УСЕПА (Америчка агенција за заштиту животне средине). 1995. Жива, елементарна (ЦАСРН 7439-97-6). Интегрисани систем за информисање о ризику. Последње ажурирање 1. јуна 1995. Он-лине на:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 ЦалЕПА (Калифорнијска агенција за заштиту животне средине). 2008. Жива, анорганска - сажетак нивоа хроничне референтне изложености и хроничне токсичности. Канцеларија за процену опасности по здравље животне средине, Калифорнија ЕПА. Дана децембра 2008. Сажетак на мрежи на: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Детаљи доступни на: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Нгим, ЦХ., Фоо, СЦ, Боеи, КВ ет ал. 1992. Хронични неуробехавиорални ефекти елементарне живе код стоматолога. Бр. Ј. Инд. Мед., 49 (11): 782-790

11 Рицхардсон, ГМ, Р Брецхер, Х Сцобие, Ј Хамблен, К Пхиллипс, Ј Самуелиан и Ц Смитх. 2009. Жива пара (Хг0): Сталне токсиколошке несигурности и успостављање канадског референтног нивоа изложености. Регулаторна токсикологија и фармакологија, 53: 32-38

12 Леттмеиер Б, Боесе-О'Реилли С, Драсцх Г. 2010. Предлог ревидиране референтне концентрације (РфЦ) за паре живе код одраслих. Сци Тотал Енвирон, 408: 3530-3535

13 Фавер, РФ, де Рибаупеирре, И., Буиллемин, МП ет ал. 1983. Мерење дрхтања руку изазваних индустријским излагањем металној живи. Бр. Ј. Инд. Мед., 40: 204-208

14 Пиикиви, Л., 1989а. Кардиоваскуларни рефлекси и ниска дуготрајна изложеност живиним парама. Инт. Арх. Оццуп. Енвирон. Здравље 61, 391–395.

15 Пиикиви, Л., Ханнинен, Х., 1989б. Субјективни симптоми и психолошке перформансе хлор-алкалних радника. Сцанд. Ј. Ворк Енвиронмент. Здравље 15, 69–74.

16 Пиикиви, Л., Толонен, У., 1989в. ЕЕГ налази у хлор-алкалних радника који су били изложени дуготрајној ниској изложености живиним парама. Бр. Ј. Инд. Мед. 46, 370–375.

17 Сузуки, Т., Схисхидо, С., Исхихара, Н., 1976. Интеракција неорганске и органске живе у њиховом метаболизму у људском телу. Инт. Арх. Оццуп. Енвиронмент.Хеалтх 38, 103–113.

18 Ецхеверриа, Д., Воодс, ЈС, Хеиер, Њ, Рохлман, Д., Фарин, ФМ, Ли, Т., Гарабедиан, ЦЕ, 2006. Веза између генетског полиморфизма копропорфириноген оксидазе, изложености зубној живи и неуробехевиоралног одговора код људи. Неуротокицол. Тератол. 28, 39–48.

19 Мацкерт ЈР Јр. и Берглунд А. 1997. Изложеност живи из зубних амалгамских испуна: апсорбована доза и потенцијал штетних ефеката на здравље. Црит Рев Орал Биол Мед 8 (4): 410-36

20 Рицхардсон, ГМ 1995. Процена изложености живи и ризика од зубног амалгама. Припремљено у име Бироа за медицинска средства, Огранка за здравствену заштиту, Хеалтх Цанада. 109п. Дана 18. августа 1995. Он лине на: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Рицхардсон, ГМ и М. Аллан. 1996. Монте Царло процена изложености живи и ризика од зубног амалгама. Процена ризика за људе и еколошки ризик, 2 (4): 709-761.

22 америчка ФДА. 2009. Коначно правило за зубни амалгам. Он лине на: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Проширено из: Рицхардсон, ГМ 2003. Удисање честица загађених живом, зубари: превиђени професионални ризик. Процена људског и еколошког ризика, 9 (6): 1519 - 1531. Слику је дао аутор путем личне комуникације.

24 Роелс, Х., Абделадим, С., Цеулеманс, Е. ет ал. 1987. Односи између концентрације живе у ваздуху и у крви или урину радника изложених парама живе. Анн. Оццуп. Хиг., 31 (2): 135-145.

25 Скаре И, Енгквист А. Изложеност људи живи и сребру ослобођеним зубних рестаурација амалгама. Арцх Енвирон Хеалтх 1994; 49 (5): 384–94.