Да бисте преузели или одштампали ову страницу на другом језику, прво изаберите свој језик из падајућег менија у горњем левом углу.

ИАОМТ Поситион Папер он Хуман Вивбоне Цавитатионс

Председник Одбора за патологију вилице: Тед Реесе, ДДС, МАГД, НМД, ФИАОМТ

Карл Андерсон, ДДС, МС, НМД, ФИАОМТ

Патрициа Берубе, ДМД, МС, ЦФМД, ФИАОМТ

Јерри Боукуот, ДДС, МСД

др Тереза ​​Френклин

Џек Кал, ДМД, ФАГД, МИАОМТ

Коди Кригел, ДДС, НМД, ФИАОМТ

Сусхма Лаву, ДДС, ФИАОМТ

Тиффани Схиелдс, ДМД, НМД, ФИАОМТ

Марк Висњевски, ДДС, ФИАОМТ

Комитет жели да изрази нашу захвалност Мицхаелу Госсвеилеру, ДДС, МС, НМД, Мигуелу Станлеиу, ДДС и Стјуарту Нуналли, ДДС, МС, ФИАОМТ, НМД за њихове критике овог рада. Такође желимо да одамо признање за непроцењив допринос и труд који је др. Нунналли уложио у састављању документа о позицији за 2014. годину. Његов рад, марљивост и пракса дали су окосницу за овај ажурирани рад.

Одобрен од стране Управног одбора ИАОМТ септембра 2023

Преглед садржаја

увод

историја

Дијагноза

Компјутерска томографија конусног зрака (ЦБЦТ)

ултразвук

Биомаркери и хистолошко испитивање

Разматрања која се развијају у дијагностичке сврхе

Термографија

Процена меридијана акупунктуре

Фактори ризика

Системске и клиничке импликације

Модалитети лечења

Алтернативне стратегије лечења

Закључци

Референце

Додатак И Резултати ИАОМТ Анкете 2

Додатак ИИ Резултати ИАОМТ Анкете 1

Додатак ИИИ Слике

Слика 1 Масна дегенеративна остеонекроза виличне кости (ФДОЈ)

Слика 2 Цитокини у ФДОЈ у поређењу са здравим контролама

Слика 3 Хируршка процедура за ретромоларни ФДОЈ

Слика 4 Киретажа и одговарајући рендгенски снимак ФДОЈ-а

Филмови Видео снимци операције вилице код пацијената

УВОД

Током протекле деценије дошло је до растуће свести међу јавношћу и здравственим радницима о вези између оралног и системског здравља. На пример, пародонтална болест је фактор ризика и за дијабетес и за срчане болести. Потенцијално последична и све више истраживана веза је такође приказана између патологије вилице и укупног здравља и виталности појединца. Употреба технички напредних модалитета снимања као што је компјутеризована томографија са конусним снопом (ЦБЦТ) била је кључна у идентификацији патологија костију вилице, што је довело до побољшаних дијагностичких могућности и побољшане способности процене успеха хируршких интервенција. Научни извештаји, документарне драме и друштвени медији повећали су свест јавности о овим патологијама, посебно међу оним појединцима који пате од необјашњивих хроничних неуролошких или системских стања који не реагују на традиционалне медицинске или стоматолошке интервенције.

Међународна академија за оралну медицину и токсикологију (ИАОМТ) је заснована на уверењу да наука треба да буде основа на којој се бирају и користе сви модалитети дијагностике и лечења. Имајући на уму овај приоритет, 1) пружамо ово ажурирање нашем ИАОМТ-у о положају остеонекрозе вилице из 2014. и 2) предлажемо, на основу хистолошког посматрања, научно и медицински тачнији назив за болест, тачније, Хронична исхемијска медуларна болест вилице (ЦИМДЈ). ЦИМДЈ описује стање кости које карактерише смрт ћелијских компоненти спужвасте кости, што је последица прекида снабдевања крвљу. Током своје историје, оно што називамо ЦИМДЈ називано је мноштвом имена и акронима који су наведени у табели 1 и биће укратко размотрени у наставку.

Циљ и намера ове академије и рада је да пружи науку, истраживање и клиничка запажања за пацијенте и клиничаре како би донели информисане одлуке када разматрају ове ЦИМДЈ лезије, које се често називају кавитацијама вилице. Овај рад из 2023. настао је заједничким напорима који су укључивали клиничаре, истраживаче и еминентног патолога вилице, др Џерија Букота, након прегледа преко 270 чланака.

ИСТОРИЈА

Ни у једној другој кости није тако велики потенцијал за трауму и инфекције као у костима вилице. Преглед литературе која се односи на тему кавитација вилице (тј. ЦИМДЈ) показује да се ово стање дијагностикује, лечи и истражује од 1860-их. Године 1867. др ХР Ноел је одржао презентацију под насловом Предавање о каријесу и некрози костију на колеџу за стоматолошку хирургију у Балтимору, а 1901. Виллиам Ц. Барретт опширно говори о кавитацијама вилице у свом уџбенику под насловом Орална патологија и пракса: Уџбеник за употребу студената на стоматолошким факултетима и приручник за стоматологе. ГВ Блацк, који се често назива оцем модерне стоматологије, укључио је одељак у свом уџбенику из 1915. године, Специјална стоматолошка патологија, да би описао „уобичајени изглед и лечење“ онога што је описао као остеонекроза вилице (ЈОН).

Чинило се да се истраживање кавитација вилице зауставило све до 1970-их када су други почели да истражују ову тему, користећи разне називе и ознаке, и објављујући информације о томе у савременим уџбеницима оралне патологије. На пример, 1992. године Боукуот и сарадници су приметили интракостну упалу код пацијената са хроничним и јаким болом у лицу (Н=135) и сковали термин 'кавитациона остеонекроза која изазива неуралгију', или НИЦО. Иако Боукуот и сарадници нису коментарисали етиологију болести, закључили су да је вероватно да су лезије изазвале хроничну неуралгију лица са јединственим локалним карактеристикама: формирање интракоштане шупљине и дуготрајна некроза костију са минималним зарастањем. У клиничкој студији пацијената са тригеминалном (Н=38) и фацијалном (Н=33) неуралгијом, Ратнер и сарадници су такође показали да скоро сви пацијенти имају шупљине у алвеоларној кости и виличној кости. Шупљине, понекад пречника већег од 1 центиметар, биле су на местима претходних екстракција зуба и генерално се нису могле детектовати рендгенским зрацима.

У литератури постоји низ других термина за оно што идентификујемо као ЦИМДЈ. Они су наведени у табели 1 и овде су укратко размотрени. Адамс и сарадници су сковали термин хронични фиброзирајући остеомијелитис (ЦФО) у раду из 2014. године. Рад је резултат мултидисциплинарног конзорцијума практичара из области оралне медицине, ендодонције, оралне патологије, неурологије, реуматологије, оториноларингологије, пародонтологије, психијатрије, оралне и максилофацијалне радиологије, анестезије, опште медицинске стоматологије, интерне медицине. . Фокус групе је био да обезбеди интердисциплинарну платформу за лечење болести повезаних са главом, вратом и лицем. Кроз колективне напоре ове групе, опсежну претрагу литературе и интервјуе са пацијентима, појавио се посебан клинички образац, који су они назвали ЦФО. Они су приметили да се ова болест често не дијагностикује због пратећих болести са другим системским стањима. Ова група је указала на потенцијалне везе између болести и системских здравствених проблема и потребу за тимом лекара да правилно дијагностикује и лечи пацијента.

Кавитационе лезије вилице су такође примећене код деце. У 2013, Обел и сарадници су описали лезије код деце и сковали термин јувенилни мандибуларни хронични остеомијелитис (ЈМЦО). Ова група је предложила могућу употребу интравенских (ИВ) бисфосфоната као третмана за ову децу. Године 2016. Падва и сарадници су објавили студију која описује фокални стерилни инфламаторни остеитис у виличним костима педијатријских пацијената. Они су лезију означили као педијатријски хронични небактеријски остеомијелитис (ЦНО).

Од 2010. године, др Јохан Лехнер, најшире објављени аутор и истраживач кавитационих лезија вилице, и други истражују везу ових лезија са производњом цитокина, посебно инфламаторног цитокина РАНТЕС (познатог и као ЦЦЛ5). Др Лехнер је користио различите термине да опише ове лезије које укључују претходно поменуту НИЦО, али и асептичну исхемијску остеонекрозу у виличној кости (АИОЈ) и масну дегенеративну остеонекрозу вилице (ФДОЈ). Његов опис/ознака се заснива на физичком изгледу и/или макроскопском патолошком стању које се посматра клинички или интраоперативно.

Сада постоји потреба да се разјасни још једна недавно идентификована патоза виличне кости која се разликује од теме овог рада, али би могла бити збуњујућа за оне који истражују кавитационе лезије. То су коштане лезије вилице које настају као резултат употребе лекова. Лезије се најбоље карактеришу губитком снабдевања крвљу са накнадном неконтролисаном секвестрацијом кости. Ове лезије су Руггиеро и сарадници назвали орална улцерација са секвестрацијом кости (ОУБС) у раду за Америчко удружење оралних и максилофацијалних хирурга (ААОМС), као и Палла ет ал, у систематском прегледу. Пошто је овај проблем повезан са употребом једног или више лекова, ИАОМТ сматра да се ова врста лезије најбоље описује као остеонекроза вилице повезана са лековима (МРОЊ). МРОЊ неће бити разматран у овом раду јер се његова етиологија и приступи лечењу разликују од онога што називамо ЦИМДЈ, а претходно је опсежно проучаван.

ДИЈАГНОЗА

Све чешћа употреба рендгенских снимака компјутеризоване томографије конусним снопом (ЦБЦТ) од стране многих стоматолога довела је до повећања праћења интрамедуларних кавитација које називамо ЦИМДЈ, а које су претходно биле занемарене и стога игнорисане. Сада када се ове лезије и аномалије лакше идентификују, постаје одговорност стоматолошке струке да дијагностикује болест и да препоруке за лечење и негу.

Уважавање и идентификовање постојања ЦИМДЈ-а је полазна тачка за његово разумевање. Без обзира на многа имена и акрониме који су повезани са патологијом, присуство некротичне или умируће кости у медуларној компоненти виличне кости је добро утврђено.

Када се посматрају током операције, ови коштани дефекти се појављују на бројне начине. Неки практичари наводе да је преко 75% лезија потпуно шупље или испуњено меким, сивкасто-браон и деминерализованим/грануломатисним ткивом, често са жутим масним материјалом (уљне цисте) који се налазе у дефектним подручјима са околном нормалном анатомијом кости. Други наводе присуство кавитација које имају различиту густину кортикалне кости која се налази изнад, а након отварања изгледа да имају облоге са влакнастим црним, смеђим или сивим филаментним материјалима. Други пак извештавају о грубим променама које се различито описују као „пескасте“, „попут пиљевине“, „шупље“ и „суве“ са повременом склеротичном тврдоћом зидова кавитета налик на зубе. Након хистолошког прегледа, ове лезије изгледају сличне некрози која се јавља у другим костима тела и хистолошки се разликују од остеомијелитиса (види слику 1). Додатне слике које илуструју ЦИМДЈ болест, неке које су графичке природе, укључене су у Додатак ИИИ на крају овог документа.

Слика КСНУМКС Слике ЦИМДЈ-а снимљене са леша

Као и други здравствени радници, стоматолози користе организован процес који користи различите методе и модалитете за дијагнозу кавитационих лезија. Они се могу састојати од спровођења физичког прегледа који укључује узимање анамнезе, процену симптома, добијање телесних течности за спровођење лабораторијских тестова и узимање узорака ткива за биопсију и за микробиолошко тестирање (тј. тестирање на присуство патогена). Често се користе и технологије снимања, као што је ЦБЦТ. Код пацијената са сложеним поремећајима који не прате увек образац или се не уклапају у типичан редослед комплекса симптома, дијагностички процес може захтевати детаљнију анализу која у почетку може резултирати само диференцијалном дијагнозом. Кратки описи неколико од ових дијагностичких модалитета су дати у наставку.

Компјутерска томографија конусног зрака (ЦБЦТ)

Дијагностичке технике које су Ратнер и колеге описали још 1979. године, користећи дигиталну палпацију и притиске, дијагностичке ињекције локалног анестетика, разматрање историје болести и локације зрачећег бола, корисне су у дијагностици кавитација вилице. Међутим, док неке од ових лезија узрокују бол, оток, црвенило, па чак и грозницу, друге не. Стога је често неопходна објективнија мера, као што је снимање.

Кавитације се обично не откривају на стандардним дводимензионалним (2-Д као што су периапикални и панорамски) радиографски филмови који се обично користе у стоматологији. Ратнер и колеге су показали да 40% или више кости треба да се измени да би се показале промене, а то је подржано каснијим радовима и илустровано на слици 2. Ово је повезано са инхерентним ограничењем 2-Д снимања које изазива суперпонирање анатомских структура, маскирање области интересовања. У случају дефекта или патологије, посебно у мандибули, ефекат маскирања густе кортикалне кости на основне структуре може бити значајан. Због тога су потребне технолошки напредне технике снимања као што су ЦБЦТ, Тецх 99 скенирања, магнетна резонанца (МРИ) или трансалвеоларна ултразвучна сонографија (ЦавиТАУ™®).

Од различитих доступних техника снимања, ЦБЦТ је најраспрострањенији дијагностички алат који користе стоматолози који се баве дијагностиковањем или лечењем кавитација, и стога ћемо детаљније размотрити. Камен темељац ЦБЦТ технологије је њена способност сагледавања лезије од интереса у 3 димензије (фронтална, сагитална, коронална). ЦБЦТ се показао као поуздан и тачан метод за идентификацију и процену величине и обима интракоштаних дефеката у вилици са мање изобличења и мање увећања од 2-Д рендгенских снимака.

Слика КСНУМКС Натпис: На левој страни су приказани 2-Д рендгенски снимци костију вилица узетих са лешева који се појављују

здрав. На десној страни слике су фотографије истих костију вилице које показују очигледну некротску кавитацију.

Слика прилагођена из Боукуота, 2014.

Клиничке студије су показале да ЦБЦТ слике такође помажу у одређивању садржаја лезије (пуњене течношћу, грануломатозне, чврсте, итд.), што може помоћи да се направи разлика између инфламаторних лезија, одонтогених или неодонтогених тумора, циста и других бенигних или малигних лезије .

Недавно развијени софтвер који је посебно интегрисан са различитим типовима ЦБЦТ уређаја користи Хоунсфиелд јединице (ХУ) које омогућавају стандардизовану процену густине костију. ХУ представљају релативну густину телесних ткива према калибрираној скали сивог нивоа, заснованој на вредностима за ваздух (-1000 ХУ), воду (0 ХУ) и густину костију (+1000 ХУ). Слика 3 приказује различите погледе на модерну ЦБЦТ слику.

Да резимирамо, ЦБЦТ се показао корисним у дијагнози и лечењу кавитација вилице:

1. Идентификација величине, обима и 3-Д положаја лезије;
2. Идентификовање близине лезије другим оближњим виталним анатомским структурама као што су

доњи алвеоларни нерв, максиларни синус или суседни корени зуба;

1. Одређивање приступа лечењу: хируршки насупрот нехируршком; и
2. Пружање накнадне слике за одређивање степена зарастања и могуће потребе

за поновно лечење лезије.

Слика КСНУМКС Побољшана јасноћа ЦБЦТ слике захваљујући префињеној софтверској технологији, која смањује артефакте и „шум“ који зубни имплантати и металне надокнаде могу да изазову на слици. Ово омогућава стоматологу и пацијенту да лакше визуализују лезију. Горњи панел је панорамски поглед на ЦБЦТ који показује леву (#17) и десну (#32) локацију и обим кавитационих лезија код пацијената са остеонекрозом вилице. Доњи леви панел је сагитални приказ сваке локације. Доњи десни панел је 3-Д приказ места #17 који приказује порозност кортекса изнад медуларне кавитације. Љубазношћу др Реесе.

ултразвук

Овде такође укратко помињемо ултразвучни уређај, ЦавиТАУ™®, који је развијен и који се користи у деловима Европе, посебно за откривање области ниске густине костију горње и доње вилице које сугеришу кавитације виличне кости. Овај транс-алвеоларни ултразвучни уређај (ТАУ-н) је потенцијално једнак у поређењу са ЦБЦТ-ом у откривању дефеката виличне сржи и има додатну предност излагања пацијента много нижим нивоима зрачења. Овај уређај тренутно није доступан у САД, али га прегледава америчка Управа за храну и лекове и могао би да буде примарни дијагностички алат који се користи у Северној Америци за лечење ЦИМЈД-а.

Биомаркери и хистолошко испитивање

Због инфламаторне природе кавитација вилице, Лецхнер и Баехр, 2017. су истраживали могући однос између одабраних цитокина и болести. Један цитокин од посебног интереса је 'регулисан након активације, нормалне Т-ћелије експримирају и луче' (РАНТЕС). Овај цитокин, као и фактор раста фибробласта (ФГФ)-2, изражен је у већим количинама у кавитационим лезијама и код пацијената са ЦИМДЈ. Слика 4, коју је дао др Лехнер, пореди нивое РАНТЕС-а код пацијената са кавитацијом (црвена трака, лево) са нивоима код здравих контрола (плава трака), показујући нивое који су више од 25 пута већи код пацијената са болешћу. Лецхнер и сарадници користе два приступа за мерење нивоа цитокина. Један је системски мерење нивоа цитокина из крви (Лабораторија за дијагностичка решења, САД.). Други метод је узимање биопсије директно са оболелог места када јој приступи да би је проценио орални патолог. Нажалост, у овом тренутку локализовано узимање узорака ткива захтева сложену обраду и транспорт који тек треба да се постигне у неистраживачким установама, али је обезбедило проницљиве корелације.

Слика КСНУМКС Дистрибуција РАНТЕС-а у 31 ФДОЈ случају и 19 узорака нормалне кости вилице у поређењу са референтном густином рендгенских зрака за обе групе у одговарајућим областима. Скраћенице: РАНТЕС, регулисан након активације, нормалан Т-ћелија експримиран и излучени хемокин (ЦЦ мотив) лиганд 5; КсрДн, густина рендгенских зрака; ФДОЈ, масна дегенеративна остеонекроза кости вилице; н, број; Цтрл, контрола. Слика коју је дао др Лехнер. Број лиценце: ЦЦ БИ-НЦ КСНУМКС

Разматрања која се развијају у дијагностичке сврхе

Присуство кавитација виличне кости је клинички добро утврђено. Међутим, јасне дијагнозе и параметри најбоље праксе лечења захтевају даље истраживање. Имајући то на уму, потребно је укратко поменути неколико интригантних и потенцијално вредних техника које користе неки практичари.

Термографија

Препознато је да би додатне физиолошке процене биле драгоцено средство за скрининг и дијагностику. Један такав алат који користе неки практичари је термографско снимање. Генерализована инфламаторна активност се може видети мерењем топлотних разлика на површини главе и врата. Термографија је безбедна, брза и може имати дијагностичку вредност сличну оној код ЦБЦТ-а. Значајан недостатак је то што му недостаје дефиниција, што отежава разазнавање маргине или обима лезије.

Процена меридијана акупунктуре

Неки практичари посматрају енергетски профил лезије користећи акупунктурну процену меридијана (АМА) да би одредили њен ефекат на одговарајући енергетски меридијан. Ова врста процене је заснована на електроакупунктури према Воллу (ЕАВ). Ова техника, која се заснива на древној кинеској медицини и принципима акупунктуре, развијена је и предаје се у САД. Акупунктура се користи за ублажавање болова и подстицање зарастања. Заснива се на равнотежи протока енергије (тј. Цхи) кроз специфичне путеве енергије у телу. Ови путеви, или меридијани, међусобно повезују одређене органе, ткива, мишиће и кости. Акупунктура користи веома специфичне тачке на меридијану да утиче на здравље и виталност свих елемената тела на том меридијану. Ова техника је коришћена за откривање болести вилице, која када се реши, такође лечи наизглед неповезане болести, као што су артритис или синдром хроничног умора. Ова техника је погодна за даље истраживање (тј. резултати морају бити документовани, а лонгитудинални подаци прикупљени и дисеминовани).

ФАКТОРИ РИЗИКА

Постоји много појединачних фактора који повећавају ризик од развоја кавитација вилице, али је ризик обично мултифакторски. Ризици за појединца могу бити или спољни утицаји, као што су фактори животне средине или унутрашњи утицаји, као што је слаба имунолошка функција. У табелама 2 и 3 наведени су екстерни и унутрашњи фактори ризика.

Имајте на уму да Табела 2, Интерни фактори ризика, не укључује генетску предиспозицију. Док би се сматрало да генетске варијације играју улогу, није се показало да ниједна варијација гена или чак комбинација гена није идентификована као фактор ризика, међутим генетски утицаји су вероватни . Систематски преглед литературе спроведен 2019. године показао је да је идентификован одређени број појединачних нуклеотидних полиморфизама, али да нема репликације у студијама. Аутори су закључили да имајући у виду разноликост гена који су показали позитивну повезаност са кавитацијама и недостатак репродуктивности студија, улога коју имају генетски узроци изгледа да је умерена и хетерогена. Међутим, циљање на специфичне популације може бити неопходно да би се идентификовале генетске разлике. Заиста, као што је показано, један од најчешћих и основних патофизиолошких механизама исхемијског оштећења костију је прекомерно згрушавање из стања хиперкоагулације, која обично имају генетску основу, као што су описали Боукуот и Ламарцхе (1999). Табела 4 коју је дао др Боукуот, наводи стања болести која укључују хиперкоагулацију, а наредна 3 параграфа пружају преглед неких од налаза др. Боукуота које је представио у својој улози директора истраживања у Максилофацијалном центру за образовање и истраживање.

У кавитацијама вилице постоје јасни докази исхемијске остеонекрозе, што је болест коштане сржи у којој кост постаје некротична због недостатка кисеоника и хранљивих материја. Као што је поменуто, многи фактори могу да утичу на стварање кавитација и до 80% пацијената има проблем, обично наслеђен, прекомерне производње крвних угрушака у крвним судовима. Ова болест се обично не открива током рутинских тестова крви. Кост је посебно подложна овом проблему хиперкоагулације и развија веома проширене крвне судове; повећани, често болни, унутрашњи притисци; стагнација крви; па чак и инфаркта. Овај проблем хиперкоагулације може бити сугерисан породичном историјом можданог удара и срчаног удара у раном добу (мање од 55 година), заменом кука или „артритисом“ (посебно у раној доби), остеонекрозом (посебно у раној доби), дубоким венска тромбоза, плућна емболија (крвни угрушци у плућима), тромбоза ретиналних вена (угрушци у ретини ока) и понављајући побачај. Вилице имају 2 специфична проблема са овом болешћу: 1) једном оштећена, болесна кост је слабо способна да издржи инфекције ниског степена од бактерија зуба и десни; и 2) кост се можда неће опоравити од смањеног протока крви изазваног локалним анестетицима које стоматолози користе током стоматолошког рада. Слика 5 даје микроскопски приказ интраваскуларног тромба.

Табела КСНУМКС Стања болести која укључују хиперкоагулацију. Четири од пет пацијената са кавитацијом вилице имају једно од ових згрушавања

проблеми фактора.

Без обзира на основни узрок хиперкоагулације, кост развија или фиброзну срж (влакна могу живјети у подручјима без хранљивих материја), масну, мртву масну срж („мокра трулеж“), веома суву, понекад кожну срж („сува трулеж“). ), или потпуно шупљи простор сржи („кавитација“).

Свака кост може бити захваћена, али најчешће су захваћени кукови, колена и вилице. Бол је често јак, али око 1/3^rd пацијената не осећа бол. Тело има проблема да се излечи од ове болести и 2/3^рдс У неким случајевима је потребно хируршко уклањање оштећене сржи, обично стругањем киретама. Операција ће елиминисати проблем (и бол) за скоро 3/4^тхс пацијената са захваћеношћу вилице, иако су поновљене операције, обично мање процедуре од прве, потребне код 40% пацијената, понекад у другим деловима вилице, јер болест тако често има лезије „прескакања” (тј. више места у исте или сличне кости), са нормалном сржи између. Више од половине пацијената кука ће на крају добити болест у супротном куку. Више од 1/3^rd пацијената са виличном кости ће добити болест у другим квадрантима вилице. Недавно је откривено да ће 40% пацијената са остеонекрозом кука или вилице реаговати на антикоагулацију са хепарином ниске молекуларне тежине (Ловенок) или Цоумадин са повлачењем бола и зарастањем кости.

Слика КСНУМКС Микроскопски приказ интраваскуларних тромба

Ако се тражи нефармацеутски приступ за смањење ризика од хиперкоагулације, може се размотрити употреба додатних ензима као што су натокиназа или снажнија лумброкиназа од којих оба имају фибринолитичка и антикоагулациона својства. Поред тога, треба искључити стања недостатка бакра, која су повезана са дисфункцијом коагулације, због повећаног ризика од хиперкоагулације уоченог код пацијената са кавитацијама вилице.

СИСТЕМСКЕ И КЛИНИЧКЕ ИМПЛИКАЦИЈЕ

Присуство кавитација виличне кости и њихова повезана патологија обухвата неке специфичне симптоме, али често укључује и неке неспецифичне системске симптоме. Стога, тим за негу треба да приступи његовој дијагнози и лечењу са темељним разматрањем. Најјединственија и револуционарна сазнања која су изашла на видело од ИАОМТ 2014. године је решавање наизглед неповезаних хроничних инфламаторних стања након третмана кавитацијом. Било да су системске болести аутоимуне природе или запаљења која се јављају на неки други начин, пријављена су значајна побољшања, укључујући побољшање код рака. Комплекс симптома повезан са овим лезијама је високо индивидуализован и стога није генерализован или лако препознатљив. Стога, ИАОМТ сматра да када се пацијенту дијагностикује кавитација вилице са или без придруженог локализованог бола, а такође има и другу системску болест која се раније није приписивала кавитацијама вилице, пацијенту је потребна даља процена како би се утврдило да ли је болест повезана са , или је последица болести. ИАОМТ је анкетирао своје чланове како би сазнао више о томе који се системски симптоми/болести решавају након операције кавитације. Резултати су представљени у Додатку И.

Чини се да присуство цитокина насталих у слабо васкуларизованим, некротским лезијама кавитација вилице функционише као фокус инфламаторних цитокина који одржавају друга подручја упале активним и/или хроничним. Олакшање или барем побољшање од локализованог бола у вилици након третмана се очекује и очекује, али ова фокална теорија упале, о којој ће се детаљно говорити у наставку, може објаснити зашто толико наизглед 'неповезаних' болести које имају везе са хроничним инфламаторним стањима се такође смањују третманом кавитације.

У прилог закључцима изнесеним у ИАОМТ-овом позицијском документу из 2014. који повезује кавитације вилице и системске болести, истраживања и клиничке студије које су недавно објавили Лецхнер, вон Баехр и други, показују да лезије кавитације вилице садрже специфичан профил цитокина који се не види у другим патологијама костију. . У поређењу са узорцима здравих костију вилице, патологије кавитације континуирано показују снажну регулацију фактора раста фибробласта (ФГФ-2), антагониста рецептора интерлеукина 1 (Ил-1ра) и, што је од посебног значаја, РАНТЕС. РАНТЕС, такође познат као ЦЦЛ5 (цц мотив Лиганд 5) је описан као хемотактички цитокин са јаким проинфламаторним деловањем. Показало се да ови хемокини интерферирају у неколико фаза имунолошког одговора и да су значајно укључени у различита патолошка стања и инфекције. Студије су показале да је РАНТЕС умешан у многе системске болести као што су артритис, синдром хроничног умора, атопијски дерматитис, нефритис, колитис, алопеција, поремећаји штитне жлезде и промоција мултипле склерозе и Паркинсонове болести. Даље, показало се да РАНТЕС изазива убрзање раста тумора.

Фактори раста фибробласта такође су укључени у кавитације вилице. Фактори раста фибробласта, ФГФ-2, и њихови повезани рецептори, одговорни су за многе кључне функције, укључујући пролиферацију ћелија, преживљавање и миграцију. Такође су подложни да их отму ћелије рака и да играју онкогену улогу у многим врстама рака. На пример, ФГФ-2 промовише прогресију тумора и рака код рака простате. Поред тога, нивои ФГФ-2 су показали директну корелацију са прогресијом, метастазама и лошом прогнозом преживљавања код пацијената са колоректалним карциномом. У поређењу са контролама без рака, пацијенти са карциномом желуца имају значајно више нивое ФГФ-2 у свом серуму. Ови инфламаторни гласници су умешани у многе озбиљне болести било да су запаљенске природе или канцерогене. За разлику од РАНТЕС/ЦЦЛ5 и ФГФ-2, показало се да ИЛ1-ра делује као снажан антиинфламаторни медијатор, доприносећи недостатку уобичајених инфламаторних знакова унутар неких кавитационих лезија.

Прекомерни нивои РАНТЕС и ФГФ-2 у кавитационим лезијама су упоређени и повезани са нивоима примећеним код других системских болести као што су амиотрофична латерална склероза, (АЛС) мултипла склероза (МС), реуматоидни артритис и рак дојке. Заиста, нивои ових гласника откривени у кавитацијама виличне кости су виши него у серуму и цереброспиналној течности пацијената са АЛС и МС. Тренутна истраживања Лецхнер-а и вон Баехр-а су показала 26-струко повећање РАНТЕС-а у остеонекротичним лезијама вилице код пацијената са раком дојке. Лехнер и његове колеге сугеришу да РАНТЕС добијен кавитацијом може послужити као убрзавач развоја и прогресије рака дојке.

Као што је раније поменуто, постоје бројни случајеви асимптоматских кавитација вилице. У овим случајевима, акутни проинфламаторни цитокини као што су ТНФ-алфа и ИЛ-6, НЕ виде се у повећаном броју у патохистолошким налазима узорака кавитације. Код ових пацијената, одсуство ових проинфламаторних цитокина је повезано са високим нивоима антагониста рецептора интерлеукина 1 против инфламаторног цитокина (Ил-1ра). Разуман закључак је да је акутна упала повезана са кавитацијама вилице под контролом високог нивоа РАНТЕС/ФГФ-2. Као резултат тога, да би поставили дијагнозу, Лецхнер и вон Баехр предлажу да се уклони фокус на присуство упале и размотри сигнални пут, првенствено преко прекомерне експресије РАНТЕС/ФГФ-2. Високи нивои РАНТЕС/ФГФ-2 код пацијената са кавитацијом указују на то да ове лезије могу узроковати сличне и међусобно појачавајуће путеве патогене сигнализације до других органа. Имуни систем се активира као одговор на сигнале опасности, који изазивају различите урођене молекуларне путеве који кулминирају производњом инфламаторних цитокина и могућом активацијом адаптивног имуног система. Ово подржава идеју и теорију да кавитације костију вилице могу послужити као основни узрок хроничних инфламаторних болести путем РАНТЕС/ФГФ-2 производње и даље објашњава зашто пацијент не види или осети увек акутне симптоме упале у лезијама виличне кости. себе. Дакле, кавитације вилице и ови имплицирани гласници представљају интегративни аспект инфламаторне болести и служе као потенцијална етиологија болести. Уклањање кавитација може бити кључ за преокретање инфламаторних болести. Ово је подржано опажањем смањења нивоа РАНТЕС у серуму након хируршке интервенције код 5 пацијената са раком дојке (види табелу 5). Даља истраживања и тестирање нивоа РАНТЕС/ЦЦЛ5 могу пружити увид у овај однос. Охрабрујућа запажања су побољшање квалитета живота које су остварили многи пацијенти са кавитацијом вилице, било да се ради о олакшању на месту операције или смањењу хроничне упале или болести негде другде.

Табела КСНУМКС

Смањење (Ред.) РАНТЕС/ЦЦЛ5 у серуму код 5 пацијената са карциномом дојке који су били подвргнути операцији због масно-дегенеративне остеонекрозе кости вилице (ФДОЈ). Табела прилагођена из

Лецхнер ет ал, 2021. Изражена кавитација вилице РАНТЕС/ЦЦЛ5: Студије случаја повезујући тиху упалу у кости вилице са епистемологијом рака дојке.” Рак дојке: циљеви и терапија.

Модалитети лечења

Због недостатка литературе о лечењу кавитационих лезија, ИАОМТ је анкетирао своје чланство како би прикупио информације о томе који трендови и третмани се развијају ка „стандарду неге“. Резултати анкете су укратко размотрени у Додатку ИИ.

Када се одреди локација и величина лезија, потребни су модалитети лечења. ИАОМТ је мишљења да је генерално неприхватљиво остављати „мртву кост“ у људском телу. Ово је засновано на подацима који сугеришу да кавитације вилице могу бити жариште системских цитокина и ендотоксина који започињу процес нарушавања укупног здравља пацијента.

У идеалним околностима треба урадити биопсију да би се потврдила дијагноза било које патологије вилице и искључила друга болест. Затим је неопходан третман за уклањање или уклањање укључене патологије и стимулисање поновног раста нормалне, виталне кости. У овом тренутку у рецензираној литератури, чини се да је хируршка терапија која се састоји од ексцизије захваћене невиталне кости омиљени третман за кавитације вилице. Лечење подразумева употребу локалних анестетика, што води до важног разматрања. Раније се сматрало да анестетике који садрже епинефрин, који имају позната вазоконстриктивна својства, треба избегавати код пацијената који можда већ имају компромитован проток крви повезан са њиховим болесним стањем. Међутим, у низу молекуларних студија, остеобластична диференцијација се повећала употребом епинефрина. Стога, лекар мора да одреди од случаја до случаја да ли да користи епинефрин и ако јесте, количину коју треба користити која ће дати најбоље резултате.

Након хируршке декортике и темељне киретаже лезије и иригације стерилним нормалним физиолошким раствором, зарастање је побољшано постављањем трансплантата фибрина богатог тромбоцитима (ПРФ) у коштану шупљину. Употреба концентрата фибрина богатих тромбоцитима у хируршким процедурама није корисна само са становишта згрушавања, већ и са аспекта ослобађања фактора раста у периоду до четрнаест дана након операције. Пре употребе ПРФ графтова и других помоћних терапија, релапс остеонекротичне лезије вилице после операције јављао се у чак 40% случајева.

Преглед спољних фактора ризика наведених у Табели 2 снажно сугерише да се неповољни исходи могу избећи одговарајућом хируршком техником и интеракцијом лекар/пацијент, посебно у осетљивој популацији. Препоручљиво је размотрити усвајање атрауматских техника, минимизирање или превенцију пародонталних и других стоматолошких болести, и одабир армаментаријума који ће омогућити најбоље исходе лечења. Пружање детаљних пре- и постоперативних упутстава пацијенту, укључујући ризике повезане са пушењем цигарета, може помоћи да се негативни исходи минимизирају.

Имајући у виду широку листу потенцијалних фактора ризика наведену у табелама 2 и 3, препоручује се консултација са тимом за проширену негу пацијента како би се правилно утврдили сви могући скривени фактори ризика који могу допринети развоју кавитација вилице. На пример, важно разматрање приликом лечења кавитација вилице је да ли особа узима антидепресиве, посебно селективне инхибиторе поновног преузимања серотонина (ССРИ). ССРИ су повезани са смањеном густином коштане масе и повећаном стопом прелома. ССРИ флуоксетин (Прозац) директно инхибира диференцијацију и минерализацију остеобласта. Најмање две независне студије које су испитивале кориснике ССРИ у поређењу са контролама су показале да је употреба СРРИ повезана са лошијим панорамским морфометријским индексима.

Предкондиционирање такође може допринети успешним исходима лечења. Ово укључује стварање окружења ткива погодног за излечење снабдевањем тела адекватним нивоима одговарајућих хранљивих материја који побољшавају биолошки терен оптимизацијом хомеостазе у телу. Тактике предкондиционирања нису увек могуће, нити прихватљиве за пацијента, али су важније за оне пацијенте који имају познату подложност, као што су они са генетском предиспозицијом, поремећајима зарастања или угроженим здрављем. У таквим случајевима, од кључне је важности да се ова оптимизација догоди како би се минимизирали нивои оксидативног стреса, који не само да може да стимулише процес болести, већ може да омета жељено зарастање.

У идеалном случају, смањење било каквог токсичног оптерећења на тело као што је флуор и/или жива из денталних амалгамских испуна треба да се заврши пре третмана кавитација вилице. Жива може да истисне гвожђе у ланцу транспорта електрона митохондрија. Ово доводи до вишка слободног гвожђа (феро гвожђе или Фе++), стварајући штетне реактивне врсте кисеоника (РОС) такође познате као слободни радикали, који изазивају оксидативни стрес. Вишак гвожђа у коштаном ткиву такође инхибира правилну функцију остеобласта, што ће очигледно имати негативан ефекат када покушавате да излечите поремећај костију.

Остале недостатке такође треба отклонити пре лечења. Када постоји недостатак биорасположивог бакра, магнезијума и ретинола, метаболизам и рециклажа гвожђа постаје нерегулисана у телу, што доприноси вишку слободног гвожђа на погрешним местима што доводи до још већег оксидативног стреса и ризика од болести. Тачније, многи ензими у телу (као што је церулоплазмин) постају неактивни када нема довољно биорасположивог бакра, магнезијума и ретинола, што онда одржава системску дисрегулацију гвожђа и резултира повећањем оксидативног стреса и ризика од болести.

Алтернативне стратегије лечења

Алтернативне технике које се користе као примарне или потпорне терапије такође треба проценити. То укључује хомеопатију, електричну стимулацију, светлосну терапију као што је фотобиомодулација и ласер, медицински кисеоник/озон, хипербарични кисеоник, модалитете антикоагулације, лекове Санум, исхрану и нутрацеутике, инфрацрвену сауну, интравенску озонску терапију, енергетске третмане и друге. У овом тренутку није спроведена наука која би потврдила да су ови алтернативни облици лечења или одрживи или неефикасни. Треба успоставити стандарде неге како би се обезбедило правилно зарастање и детоксикација. Технике за процену успеха треба тестирати и стандардизовати. Протоколи или процедуре које помажу у одређивању када је третман одговарајући, а када не, треба да се изнесу на процену.

ЗАКЉУЧАК

Истраживања су показала да је присуство кавитација вилице подмукао процес болести повезан са смањеним протоком крви. Компромитован медуларни проток крви доводи до лоше минерализоване и неадекватне васкуларизације у деловима виличне кости који се могу инфицирати патогенима, повећавајући ћелијску смрт. Спор проток крви унутар кавитационих лезија отежава испоруку антибиотика, хранљивих материја и имуних гласника. Исхемијско окружење такође може да садржи и промовише хроничне инфламаторне медијаторе који могу имати још штетније ефекте на системско здравље. Генетска предиспозиција, смањена имунолошка функција, ефекти одређених лекова, трауме и инфекције и други фактори као што је пушење могу подстаћи или убрзати развој кавитација вилице.

Заједно са еминентним патологом виличне кости, др. Јерри Боукуот, ИАОМТ представља и промовише хистолошки и патолошки исправну идентификацију кавитационих лезија виличне кости као хроничне исхемијске медуларне болести вилице, ЦИМДЈ. Иако се многа имена, акроними и термини историјски користе и тренутно се користе за означавање ове болести, ИАОМТ је уверен да је ово најприкладнији термин за описивање патолошког и микрохистолошког стања које се обично налази у кавитацијама вилице.

Иако је већину кавитационих лезија вилице тешко дијагностиковати рутинским рендгенским снимцима и већина није болна, никада не треба претпоставити да процес болести не постоји. Постоје многи процеси болести које је тешко дијагностиковати, а многи нису болни. Када бисмо користили бол као индикатор за лечење, пародонтална болест, дијабетес и већина карцинома не би били лечени. Данашњи стоматолог има широк спектар модалитета за успешно лечење кавитација вилице, а неуспех у препознавању болести и препоруци лечења није ништа мање озбиљан од неуспеха да се дијагностикује и лечи пародонтална болест. За здравље и добробит наших пацијената, промена парадигме је кључна за све здравствене раднике, укључујући стоматологе и лекаре, да 1) препознају преваленцију кавитација вилице и 2) да признају везу између кавитација вилице и системске болести.

ДОДАТАК И

РЕЗУЛТАТИ ИСТРАЖИВАЊА ИАОМТ 2 (2023)

Као што је укратко објашњено у раду, неповезана стања се често повлаче након операције кавитације. Да бисмо сазнали више о томе које врсте стања се решавају и како долази до проксималне ремисије у вези са операцијом, друга анкета је послата чланству ИАОМТ-а. За истраживање је састављена листа симптома и стања за које су чланови ове комисије приметили да се побољшавају након операције. Испитаници су упитани да ли су приметили да се неко од ових стања повлачи након операције, и ако јесте, у ком степену. Такође су упитани да ли су се симптоми брзо повукли или су побољшања трајала дуже од два месеца. Поред тога, испитаници су упитани да ли су обично обављали операцију на појединачним местима, на више једностраних места или на свим местима у једној операцији. Резултати анкете су представљени на сликама испод. Подаци су прелиминарни, с обзиром да је број испитаника био мали (33) и да неки подаци недостају.

Аппк И Слика 1 Испитаници су оценили ниво побољшања (благ, умерен или значајан) и приметили да ли је до побољшања дошло брзо (0-2 месеца) или је трајало дуже (> 2 месеца). Стања/симптоми су наведени по редоследу најчешће пријављених. Имајте на уму да се већина стања/симптома повукла за мање од два месеца (лева страна средње линије).

Аппк И Слика 2 Као што је горе приказано, у неколико случајева, испитаници нису забележили временски оквир опоравка за уочена побољшања.

Аппк И Слика 3 Испитаници су одговорили на упит: „Да ли обично препоручујете/изводите

операција за појединачна места, једнострана места која се лече заједно или сва места третирана у једној операцији?"

ДОДАТАК ИИ

РЕЗУЛТАТИ ИСТРАЖИВАЊА ИАОМТ 1 (2021)

Због недостатка литературе и прегледа клиничких случајева који се односе на лечење кавитационих лезија, ИАОМТ је анкетирао своје чланство како би прикупио информације о томе који трендови и третмани се развијају ка „стандарду неге“. Комплетна анкета је доступна на веб страници ИАОМТ-а (имајте на уму да нису сви практичари одговорили на све упите анкете).

Укратко, већина од 79 испитаника нуди хируршки третман, који укључује рефлексију меког ткива, хируршки приступ месту кавитације и различите методе физичког 'чишћења' и дезинфекције захваћеног места. Широк спектар лекова, нутрацеутика и/или крвних производа се користи да би се подстакло зарастање лезије пре затварања реза меког ткива.

Ротациони борови се често користе за отварање или приступ коштаној лезији. Већина клиничара користи ручни инструмент за киретирање или стругање болесне кости (68%), али се користе и друге технике и алати, као што су ротациони бор (40%), пиезоелектрични (ултразвучни) инструмент (35%) или ЕР:ИАГ ласер (36%), што је ласерска фреквенција која се користи за фотоакустички стриминг.

Једном када је локација очишћена, очишћена и/или киретирана, већина испитаника користи озонску воду/гас за дезинфекцију и промовисање зарастања. 86% испитаника користи ПРФ (тромбоцитима богата фибрин), ПРП (плазма богата тромбоцитима) или озонирани ПРФ или ПРП. Обећавајућа техника дезинфекције која је наведена у литератури иу оквиру овог истраживања (42%) је интраоперативна употреба Ер:ИАГ. 32% испитаника не користи ниједну врсту коштаног графта за попуњавање места кавитације.

Већина испитаника (59%) обично не ради биопсију лезија наводећи различите разлоге од цене, немогућности добијања одрживих узорака ткива, потешкоћа у проналажењу лабораторије за патологију или извесности статуса болести.

Већина испитаника не користи антибиотике пре операције (79%), током операције (95%) или постоперативно (69%). Друга ИВ подршка која се користи укључује дексаметазон стероиде (8%) и витамине Ц (48%). Многи испитаници (52%) користе ласерску терапију ниског нивоа (ЛЛЛТ) након операције у сврху лечења. Многи испитаници препоручују хранљиву подршку укључујући витамине, минерале и разне хомеопатске лекове пре (81%) и током (93%) периода зарастања.

ДОДАТАК ИИИ

Слике

Аппк ИИИ Слика 1 Леви панел: 2Д рендгенска дијагностика подручја #38. Десни панел: Документација ширења ФДО) у ретромоларној области 38/39 коришћењем контрастног средства после ФДОЈ операције.

Скраћенице: ФДОЈ, масна дегенеративна остеонекроза кости вилице.

Прилагођено из Лецхнер, ет ал, 2021. „Изражена кавитација вилице РАНТЕС/ЦЦЛ5: Студије случаја повезујући тиху упалу у кости вилице са епистемологијом рака дојке.“ Рак дојке: циљеви и терапија

Аппк 3 Слика 2 Поређење седам цитокина (ФГФ-2, ИЛ-1ра, ИЛ-6, ИЛ-8, МЦП-1, ТНФ-а и РАНТЕС) у ФДОЈ испод РФТ #47 са цитокинима у здравој кости вилице (n = 19). Интраоперативна документација екстензије ФДОЈ-а у десној доњој вилици, област #47 апикално од РФТ #47, контрастним средством након хируршког уклањања РФТ #47.

Скраћенице: ФДОЈ, масна дегенеративна остеонекроза кости вилице.

Адаптирано из Лецхнер и вон Баехр, 2015. „Цхемокине РАНТЕС/ЦЦЛ5 као непозната веза између зарастања рана у виличној кости и системске болести: да ли су предвиђање и прилагођени третмани у хоризонту?“ Тхе ЕПМА Јоурнал

Аппк ИИИ Слика 3 Хируршка процедура за ретромоларни БМДЈ/ФДОЈ. Леви панел: након савијања мукопериосталног режња, формиран је коштани прозор у кортексу. Десни панел: киретирана медуларна шупљина.

Скраћенице: БМДЈ, дефект коштане сржи у кости вилице; ФДОЈ, масна дегенеративна остеонекроза кости вилице.

Прилагођено из Лецхнер, ет ал, 2021. „Синдром хроничног умора и дефекти коштане сржи вилице – Извештај о случају додатне стоматолошке рендгенске дијагностике са ултразвуком.“ Интернатионал Медицал Цасе Репортс Јоурнал

Аппк ИИИ Слика 4 (а) Киретажа ФДОЈ-а у доњој вилици са денудираним инфра-алвеоларним нервом. (б) Одговарајући рендгенски снимак без икаквих знакова патолошког процеса у кости вилице.

Скраћенице: ФДОЈ, масна дегенеративна остеонекроза кости вилице

Прилагођено из Лецхнер, ет ал, 2015. „Периферни неуропатски бол лица/тригеминуса и РАНТЕС/ЦЦЛ5 у кавитацији вилице.“ Комплементарна и алтернативна медицина заснована на доказима

Аппк ИИИ филм 1

Видео снимак (двапут кликните на слику да бисте видели снимак) операције вилице на којој се виде масне глобуле и гнојни исцедак из кости вилице пацијента за кога се сумњало да има некрозу вилице. Љубазношћу др Мигела Стенлија, ДДС

Аппк ИИИ филм 2

Видео снимак (двапут кликните на слику да бисте видели снимак) операције вилице на којој се виде масне глобуле и гнојни исцедак из кости вилице пацијента за кога се сумњало да има некрозу вилице. Љубазношћу др Мигела Стенлија, ДДС

Да бисте преузели или одштампали ову страницу на другом језику, прво изаберите свој језик из падајућег менија у горњем левом углу.

ИАОМТ Поситион Папер он Хуман Јавбоне Цавитатионс Аутхорс